병원비, 상한 넘으면 돌려받아요

상한액을 넘어 공단이 돌려주는 돈은 실손보험에서 주지 않는다는 대법원 판결이 있어요(2024.1.25, 2023다283913, 1세대 실손). 그래서 공단 환급은 꼭 신청하세요. 보험사가 환급 예상액을 미리 빼고 보험금을 줬다면, 실제 환급액과 비교해 보세요. 출처

한 병원에서 낸 돈이 그해 가장 높은 상한액을 넘으면 병원이 그 위로는 받지 않아요(따로 신청 없음). 여러 병원을 합쳐서 넘으면 다음 해 사후환급으로 받아요. 출처

요양병원에 120일 넘게 입원하면 상한액이 더 높아요(표의 '요양병원 120일 초과' 칸). 요양병원은 예전 사전급여에서 사후환급 방식으로 바뀌었어요. 출처

문자 속 주소는 누르지 말고, The건강보험 앱이나 공단 1577-1000으로 직접 확인하세요.

암·심장·뇌혈관 등 중증질환은 '산정특례'로 본인부담이 5%(희귀·중증난치 10%)로 줄어요 — 확진 30일 안에 등록하면 확진일부터. 형편이 어려우면 '재난적의료비 지원'도 있어요(2026.7.1 진료분부터 바뀜, 퇴원 후 180일 안 신청). 출처

공단에 '지급동의계좌'를 등록해 뒀으면 신청 없이 그 계좌로 들어와요. 등록하지 않았으면 안내문을 받고 직접 신청해야 해요. 같은 병원에서 최고 상한액을 넘은 경우는 병원이 바로 덜 받아요(사전급여).

진료한 다음 해 8월 전후에 안내문이 오고, 신청하면 지급돼요. 2025년 진료분은 지금(2026년 하반기) 지급 중이에요.

'지급 예정 금액'이 신청하면 받는 돈이에요. 건강보험료를 체납했으면 그만큼 빼고 줄 수 있어요(2026-10-08부터). 접수·심사 뒤 최대 7일 안에 들어와요.

신청하지 않으면 3년 뒤 소멸시효가 지나 사라져요. 정확한 기한은 받은 안내문이나 공단에서 확인하세요.

상한제는 사람마다 따로 계산해요.

아니요. 건강보험 '급여' 본인부담금만 들어가요. 비급여·선별급여·2~3인실 입원료·임플란트 등은 빠져요.

직전 해 건강보험료로 공단이 정해요(피부양자는 가입자를 따라감). The건강보험 앱·공단 홈페이지 또는 1577-1000에서 확인하세요. 모르면 이 계산기에서 '모름'을 고르면 범위로 보여 드려요.

상한액을 넘은 돈은 실손에서 안 주니(대법원 2024.1.25), 공단 환급을 꼭 받아야 손해가 없어요.

120일 넘게 입원하면 상한액이 더 높고, 사후환급으로 받아요.

문자 속 주소를 누르지 말고 공식 앱이나 1577-1000으로 직접 확인하세요.

같이 적용될 수 있어요(공단 연구에서 상한제 대상자의 29.3%가 함께 적용). 내 경우의 계산은 공단에서 확인하세요.

다른 서비스예요. 공단 환급은 The건강보험 앱·공단 홈페이지·1577-1000에서 수수료 없이 조회·신청해요. 공단 조회에 없는 금액이면 결제하기 전에 공단에 먼저 확인하세요.

상속인이 공단에 신청해요. 서류는 1577-1000이나 지사에서 확인하세요. 한정승인·상속포기를 했다면 받기 전에 법률 상담을 먼저 받으세요.

아니요. 식비와 개인 간병비는 빠져요. 요양원(장기요양)은 이 제도가 아니에요.